為進一步規(guī)范全省門診慢特病保障政策，近日，本溪市醫(yī)療保障局轉發(fā)遼寧省醫(yī)療保障局《關于規(guī)范全省門診慢特病保障制度的通知》，自2023年1月1日起執(zhí)行。

　　01　統一病種范圍和認定標準

　　《全省門診慢特病病種目錄(試行)》的病種全部納入我市職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)支付范圍，病種認定執(zhí)行《全省門診慢特病認定標準(試行)》。艾滋病、耐藥性結核病、丙型肝炎、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤(放化療、內分泌治療、鎮(zhèn)痛治療)、白血病(放化療)、血友病、嚴重精神障礙、康復治療(未成年人)共10個病種納入基本醫(yī)療保險門診特病管理；其余病種納入基本醫(yī)療保險門診慢病管理。只限未成年人享受的康復治療、癲癇、兒童生長激素缺乏癥、其他內分泌代謝疾病等4種門診慢特病僅納入居民醫(yī)保。

　　02　明確費用保障范圍

　　我市門診慢特病病種的門診保障范圍執(zhí)行全省統一標準。醫(yī)保單獨結算的高值藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍，也不納入相關病種的待遇限額的計算范圍。

　　03　合理確定待遇水平

　　(一)起付標準。我市門診慢特病病種和醫(yī)保單獨結算的高值藥品均不設置起付標準。

　　(二)支付比例。對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別制定各病種統籌基金支付比例，透析、器官移植抗排異治療、惡性腫 瘤(放化療、內分泌治療、鎮(zhèn)痛治療)、白血病(放化療) 等4種門診特病，職工醫(yī)保統籌基金支付比例為90%,居民 醫(yī)保支付比例為80%;其他門診特病和門診慢病病種執(zhí)行全省各病種支付比例指導線。

　　(三)支付限額。我市門診慢特病各病種的待遇時限和支付限額統一執(zhí)行《全省門診慢特病支付限額指導線(試行)》 規(guī)定的標準。參保人員可以同時享受多個病種待遇，根據門診慢特病各病種的診療路徑和治療周期，分別明確各病種待遇享受期，并按照年度、季度和月度分別確定各病種的支付限額。支付限額周期內未使用的門診慢特病待遇余額不結轉到下一周期。政策調整當年，對于按照季度和月度確定支付限額的病種，異地手工報銷時支付限額可以按年度合并計算，以后逐步規(guī)范。

　　(四)已辦理異地長期居住備案的慢特病患者，實行與本市市域內同級別醫(yī)療機構同比例門診慢特病待遇。

　　04　加強政策銜接

　　(一)統籌基金支付的門診慢特病費用，納入基本醫(yī)療保險統籌基金年度最高支付限額計算范圍。發(fā)生的門診慢特病費用，參保職工超過職工醫(yī)保統籌基金支付限額的，按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費用補助保險支付范圍，病種支付限額連續(xù)計算，待遇標準和結算辦法與職工醫(yī)保一致；城鄉(xiāng)居民個人自付部分按規(guī)定計入城鄉(xiāng)居民大病保險的支付范圍。符合醫(yī)療保險政策范圍內的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)療救助支付范圍。門診慢特病的職工醫(yī)保政策范圍內個人自付費用按規(guī)定納入國家公務員醫(yī)療補助支付范圍。

　　(二)列入全省病種目錄的我市原有門診特慢病病種，無需重新進行待遇資格認定，自2023年1月1日起重新設定待遇享受周期或長期享受，按本通知規(guī)定的待遇標準享受 待遇，達到省統一設定的待遇享受期限后，按《全省門診慢特病認定標準(試行)》重新進行待遇資格認定。慢性丙型 肝炎(抗病毒治療)、冠心病支架術后一年內的抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術后1年內抗凝治療、惡性腫瘤放療、結核病、耐多藥性結核病等我市原有病種按原享受待遇期限繼續(xù)治療至療程或治療周期結束，療程或治療周期結束后重新進行待遇資格認定。

　　(三)未列入全省病種目錄范圍的我市原有病種，按“老人老辦法”原則，已認定的門診慢特病患者繼續(xù)享受原待遇，不再新開展待遇資格認定工作，不符合待遇享受條件的門診 慢特病患者按規(guī)定逐步退出。其中，骨髓纖維化或原發(fā)性血小板增多癥患者，分別參照骨髓增生異常綜合征或真性紅細胞增多癥待遇標準繼續(xù)享受待遇；原職工醫(yī)保無合并癥和并發(fā)癥的單純糖尿病患者，取消起付標準，按照原限額標準支付，待遇期暫定為長期，待省統一規(guī)范各市原有病種退出政策后，按省統一規(guī)定執(zhí)行。

　　05　統一經辦服務

　　(一)優(yōu)化病種認定服務。在全省統一的門診慢特病經辦規(guī)程基礎上，結合本溪實際，優(yōu)化經辦規(guī)程，建立健全門診慢特病初審、復核兩級認定制度和檔案管理制度，全面規(guī)范申請、受理、審核、復核、備案、申訴等相關流程，公開具備認定資格的定點醫(yī)療機構名單，建立門診慢特病資格認定專家?guī)?，做好資格認定、費用結算與審核、異地手工報銷等經辦管理和服務工作。

　　(二)待遇享受起始時間。申報門診慢特病資格認定的參保人員，經初審和復審達到準入標準的，從復審認定次月起，享受門診特病醫(yī)療待遇。對于門診特病病種以及診斷明確易于認定的門診慢病病種，應隨時受理、及時辦結，經基本醫(yī)療保險經辦機構確定的專家會診，認定達到準入標準的，從認定之日起，享受門診特病醫(yī)療待遇。

　　(三)加強定點就醫(yī)管理。原則上門診慢特病患者(透析患者除外)可自行選擇具備直接結算條件的多個門診慢特 病定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥。門診慢特病定點醫(yī)藥機構應具備相應病種的診療服務能力，并實現異地就醫(yī)直接結算。