為完善我市醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)遼寧省貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度實施方案的通知》(遼醫(yī)保發(fā)[2021】9號）和《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法(2022年版）的通知》（遼醫(yī)保發(fā)【2022]19號），對全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?待遇保障標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

　　一、調(diào)整市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例

　?。ㄒ唬┞毠めt(yī)保。參保人員在三級定點(diǎn)醫(yī)院、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為800元、500元、200元/人次，在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金支付比例分別調(diào)整為80%、85%、90%和85%、90%、95%，在一個年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低200元，但最低不低于200元/人次。

　?。ǘ┚用襻t(yī)保。參保人員在三級定點(diǎn)醫(yī)院、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為800元、400元、200元/人次，統(tǒng)籌基金支付比例分別調(diào)整為65%、80%、85%。在一個年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低200元，但最低不低于200元/人次。

　　(三)參保人患有結(jié)核病、病毒性肝病或精神病的，在?？漆t(yī)院或市衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的具有相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。取消《關(guān)于印發(fā)<本溪市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則>的通知》（本醫(yī)保發(fā)（2019]39號)第十八條“參保的在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民患有流行性腮腺炎、風(fēng)疹、麻疹、水痘、猩紅熱和幼兒急疹，在?？漆t(yī)院或具有相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)”的政策。

　　（四）參保人在市內(nèi)或備案地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院，符合《遼寧省基本醫(yī)療保險急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)》及我市規(guī)定納入急診搶救住院結(jié)算范圍情形的，參照市內(nèi)同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　二、調(diào)整市外異地就醫(yī)住院起付標(biāo)準(zhǔn)和基金支付比例

　?。ㄒ唬┊惖剞D(zhuǎn)診住院。職工醫(yī)保省內(nèi)、省外異地轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為1500元/人次，政策范圍內(nèi)報銷比例統(tǒng)一調(diào)整為70%。居民醫(yī)保異地轉(zhuǎn)診住院省內(nèi)、省外異地轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為1500元/人次，政策范圍內(nèi)報銷比例統(tǒng)一為55%。

　?。ǘ┡R時外出住院。職工醫(yī)保臨時外出住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為2000元/人次，政策范圍內(nèi)報銷比例調(diào)整為60%。城鄉(xiāng)居民臨時外出住院起付標(biāo)準(zhǔn)維持2000元/人次不變，政策范圍內(nèi)報銷比例調(diào)整為45%。

　　(三)急診搶救住院。符合《遼寧省基本醫(yī)療保險急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)》及我市規(guī)定納入急診搶救住院結(jié)算范圍情形的，在市外或備案居住地以外異地急診住院起付線和政策范圍內(nèi)報銷比例按上述我市異地轉(zhuǎn)診住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　(四)急診搶救留觀。參保人在市外及備案地外住院前急診搶救留觀治療費(fèi)用、急診搶救死亡門診治療費(fèi)用、轉(zhuǎn)診患者轉(zhuǎn)院后異地住院前在急診留觀室發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)入醫(yī)院因病因不明無法收入病房或無住院病床等原因而在急診搶救留觀治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工參保人由統(tǒng)籌基金支付60%；城鄉(xiāng)居民參保人由統(tǒng)籌基金支付45%。自2022年11月1日起，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在市內(nèi)或備案地市內(nèi)住院前急診搶救留觀治療費(fèi)用、急診搶救死亡門診治療費(fèi)用不再單獨(dú)結(jié)算，納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

　　三、調(diào)整醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額

　　職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額均由每人每年6萬元調(diào)整為每人每年8萬元。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險基金年度最高支付限額由每人每年40萬元調(diào)整為每人每年50萬元。

　　四、調(diào)整居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌和“兩病”門診用藥保障待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。自2023年1月1日起，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，最高支付限額調(diào)整為每人每年500元。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的合規(guī)門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，三級綜合定點(diǎn)醫(yī)院門診支付比例為50%，三級中醫(yī)和二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院支付比例為55%，縣域內(nèi)二級定點(diǎn)醫(yī)院、實行基本藥物管理的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神病及傳染病?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診支付比例為60%。自2022年11月1日起，統(tǒng)一設(shè)定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)門診范圍。2022年11-12月期間，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌各等級定點(diǎn)醫(yī)院門診基金支付比例參照上述規(guī)定執(zhí)行，2022年度起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額維持不變，即起付標(biāo)準(zhǔn)每人每年50元，最高支付限額每人每年300元.

　　異地長期居住人員在居住地門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用支付政策，參照上述市內(nèi)門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，統(tǒng)籌基金支付比例按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行，不區(qū)分中醫(yī)和?？?。

　　（二）“兩病”門診用藥保障待遇標(biāo)準(zhǔn)。自2023年1月1日起，“兩病”門診用藥保障不設(shè)基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)，高血壓病種門診用藥保障年度基金支付限額由每人每年100元調(diào)整為200元；糖尿病病種(含同時患有高血壓)由每人每年200元調(diào)整為300元，醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金支付比例統(tǒng)一調(diào)整為60%。

　　五、調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍

　　（一）取消本醫(yī)保發(fā)[2019]39號第二十六條規(guī)定的“0-7歲兒童人工耳蝸與基本醫(yī)療保險目錄不一致的藥品、診療設(shè)施、服務(wù)項目，基本醫(yī)療保險基金不再支付，納入大病保險支付范圍。人工耳蝸成本費(fèi)最高支付限額10萬元，不設(shè)報銷比例；人工耳蝸植入住院及手術(shù)費(fèi)用最高支付限額1.4萬元、人工耳蝸術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用最高支付限額1.4萬元，支付比例為70%。”的政策。城鄉(xiāng)居民大病保險不再支付人工耳蝸成本及手術(shù)費(fèi)用，住院和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用按照醫(yī)療保險現(xiàn)行政策執(zhí)行。

　?。ǘ┤∠踞t(yī)保發(fā)[2019]39號文件第二十六條“患急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等重大疾病的0至14周歲(含14周歲)兒童，大病起付線統(tǒng)一降低50%，支付比例統(tǒng)一為70%?！钡恼摺?/p>

　?。ㄈ┤∠踞t(yī)保發(fā)[2019]39號文件第二十六條“未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的，大病保險支付比例統(tǒng)一為30%?！钡恼摺３青l(xiāng)居民臨時外出住院（未經(jīng)轉(zhuǎn)診）的，大病保險按現(xiàn)行分段支付比例執(zhí)行。城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、孤兒、返貧致貧人口和監(jiān)測幫扶對象的大病保險支付比例由70%提高到75%(含未經(jīng)轉(zhuǎn)診臨時外出備案住院)。

　　六、調(diào)整乙類項目先行自付比例

　　無特殊規(guī)定的醫(yī)療保險乙類管理的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目個人先行自付比例統(tǒng)一調(diào)整為15%。

　　除特殊規(guī)定執(zhí)行時間的事項，本通知自2023年1月1日起執(zhí)行。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算及手工報銷均以出院日期為準(zhǔn)，其住院期間的醫(yī)療費(fèi)用按出院時政策執(zhí)行。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真組織實施，做好政策調(diào)整前后的銜接工作。

　　本通知由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，此前文件與本通知不一致的，一律以本通知為準(zhǔn)。