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      醫(yī)保政策

      醫(yī)保政策丨本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策規(guī)定

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      根據(jù)本政辦發(fā)【2022】19號文件規(guī)定,自2022年11月1日起,建立本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度,將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,改革個人賬戶計入辦法,調(diào)整個人賬戶使用范圍。具體規(guī)定如下:

      本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則

      第一章 總則

      第一條 根據(jù)《關(guān)于建立健全全市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》(遼政辦發(fā)【2021】39號)和《關(guān)于印發(fā)本溪市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案的通知》(本政辦發(fā)【2022】19號)的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本細(xì)則。

      第二條 自2022年11月1日起,建立本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?!?門診統(tǒng)籌制度,將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,改革個人賬戶計入辦法,調(diào)整個人賬戶使用范圍,提高基金使用效率,逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

      第三條 各部門要將建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制作為一項重要的民生工作來抓,加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),確保落實到位。

      市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。各縣(區(qū))醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)落實本行政區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理工作,并做好相關(guān)宣傳工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌就醫(yī)服務(wù)管理、醫(yī)療待遇給付和統(tǒng)籌基金結(jié)算等管理服務(wù)工作。

      市財政部門負(fù)責(zé)做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管使用工作,配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用。

      市人社部門負(fù)責(zé)及時提供我市退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。

      各級衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時采購常見病和多發(fā)病的治療用藥,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為,提高醫(yī)療技術(shù)水平,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

      各級市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。

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      第二章 門診統(tǒng)籌制度

      第四條 在做好群眾負(fù)擔(dān)較重的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上,建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度,將在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用、市內(nèi)急診搶救留觀費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。門診特慢病、高值藥品用藥和市外及異地長期居住人員備案地以外急診搶救留觀產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用不納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌范圍,按照原政策執(zhí)行。

      第五條 本細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。

      第六條 門診統(tǒng)籌基金實行單獨(dú)記賬,與住院和門診特病等統(tǒng)籌基金可統(tǒng)籌使用,可根據(jù)運(yùn)行情況適當(dāng)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇支付政策。參保人個人不需另行繳納。

      第七條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支出不納入?yún)⒈H嘶踞t(yī)療保險封頂線累計,大額保險不予支付。門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以下和限額內(nèi)個人自付部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報銷范圍,報銷比例為 50%。

      第八條  在一個自然年度內(nèi),門診起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元,最高支付限額為每人每年3000元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的合規(guī)門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付,三級綜合定點(diǎn)醫(yī)院門診,在職職工和退休人員支付比例分別為50%和55%;三級中醫(yī)和二級及以下定點(diǎn)醫(yī)院支付比例為60%;實行基本藥物管理的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、精神病及傳染病??贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診為支付比例70%。

      第九條 異地長期居住人員在居住地門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用支付政策參照上述市內(nèi)門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,其中,統(tǒng)籌基金支付比例按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行,不區(qū)分中醫(yī)和???。如因系統(tǒng)維護(hù)、疫情管控等原因?qū)е麻L時間無法即時結(jié)算的,參保人員可先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用后,由本人或委托代理人向市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報按門診醫(yī)療費(fèi)用的所屬日期和門診統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定手工報銷手續(xù)。

      第十條  臨時就醫(yī)人員(包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、異地急診搶救人員和臨時外出就醫(yī)人員)在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用不納入門診統(tǒng)籌支付范圍。

      第十一條 門診統(tǒng)籌待遇支付范圍統(tǒng)一按照國家、省基本醫(yī)療保險藥品、診療、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及醫(yī)用耗材等項目范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法執(zhí)行。

      第十二條 各等級定點(diǎn)醫(yī)院(含未定級醫(yī)院)、實行基本藥物管理的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可承辦門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù),納入本溪市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理。

      第十三條 參保人員可自行選擇門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,實時享受門診統(tǒng)籌待遇。在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用不予報銷。

      第十四條 參保人員憑社會保障卡、身份證或醫(yī)療保險電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生須對病人和有關(guān)證件進(jìn)行核對,核對無誤后方可給予診治。慢性病一次處方量控制在4周以內(nèi),因疫情防控等特殊情況可適當(dāng)延長,最長不超過12周。

      第十五條 參保人員發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本溪市基本醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算管理辦法有關(guān)規(guī)定結(jié)算,具體結(jié)算管理按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。

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      第三章 個人賬戶管理

      第十六條 改革統(tǒng)賬結(jié)合參保人員個人賬戶計入辦法。自2023年1月1日起,在職人員個人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計入,退休人員個人賬戶按定額計入,計入金額為2022年(我市改革時點(diǎn))退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%,即每人每月60元。

      第十七條 規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金(含改革前原個人賬戶累計結(jié)余資金)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。逐步實現(xiàn)個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、市醫(yī)療保障行政部門備案的健康商業(yè)保險等個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用(國家政策允許的除外)、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統(tǒng)計。

      第十八條 已由個人賬戶基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障資金不予重復(fù)報銷。

      第四章 加強(qiáng)基金管理

      第十九條 醫(yī)療保障部門要合理調(diào)整醫(yī)?;痤A(yù)算,做好門診統(tǒng)籌基金的籌集和支付管理,要加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控,加強(qiáng)日常監(jiān)管,會同財政、衛(wèi)健等部門嚴(yán)厲打擊門診欺詐騙保行為,確保門診統(tǒng)籌基金安全運(yùn)行、合理使用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)稽核工作,對違反門診統(tǒng)籌規(guī)定造成不合理的門診統(tǒng)籌費(fèi)用支出的,按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。

      第二十條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項目、服務(wù)時間等方面應(yīng)按有關(guān)規(guī)定達(dá)到要求,應(yīng)健全醫(yī)院信息管理系統(tǒng),并按全市統(tǒng)一的門診統(tǒng)籌實時結(jié)算軟件接口要求,與基本醫(yī)療保險電子結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接,實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實時結(jié)算。

      第二十一條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)部門制定的診療規(guī)范,合理合法行醫(yī),不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取門診統(tǒng)籌基金;一經(jīng)發(fā)現(xiàn),即追回違規(guī)取得的門診統(tǒng)籌基金,并由市醫(yī)療保障部門視情節(jié)輕重責(zé)令其整改、通報批評、取消定點(diǎn)資格,直至追究有關(guān)法律責(zé)任。

      第二十二條 參保人就診時應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定,不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為,不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),對直接責(zé)任人追回已支付的門診統(tǒng)籌費(fèi)用,并視情節(jié)輕重暫停其門診統(tǒng)籌待遇。對門診統(tǒng)籌待遇給付有異議的,可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、反映,或向醫(yī)療保障部門投訴。

      第五章 附則

      第二十三條 門診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式、醫(yī)療待遇支付比例、限額、范圍等的調(diào)整,由市醫(yī)療保障部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及門診統(tǒng)籌基金收支情況作相應(yīng)調(diào)整。

      第二十四條 本細(xì)則自2022年11月1日施行。此前政策與本細(xì)則精神不符的,按照本細(xì)則執(zhí)行。

      第二十五條 本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。