護(hù)理資訊
護(hù)理資訊丨聚焦典型案例 筑牢護(hù)理安全防線——本溪市中心醫(yī)院外科系護(hù)理不良事件分析與預(yù)防研討沙龍順利召開
為持續(xù)強(qiáng)化護(hù)理安全管理,提升風(fēng)險(xiǎn)防控能力,切實(shí)保障臨床護(hù)理安全,2025年7月16日,本溪市中心醫(yī)院護(hù)理部組織召開了外科系護(hù)理不良事件分析與預(yù)防研討沙龍。會(huì)議由護(hù)理部安全風(fēng)險(xiǎn)管理組組長(zhǎng)羅秀菊與科系護(hù)士長(zhǎng)張秀榮共同主持,外科系各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及骨干護(hù)士參會(huì)。
會(huì)上,科系護(hù)士長(zhǎng)張秀榮以詳實(shí)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),對(duì)近半年外科系上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行全景分析,結(jié)合事件類型分布、專業(yè)特點(diǎn)、患者特殊性等因素,通過(guò)數(shù)據(jù)可視化呈現(xiàn),讓參會(huì)人員清晰把握不良事件的發(fā)生規(guī)律與薄弱環(huán)節(jié),為后續(xù)案例研討奠定基礎(chǔ)。
本次研討沙龍創(chuàng)新交流模式,突破傳統(tǒng)警示教育大會(huì)形式,以“抽絲剝繭析案例,群策群力筑安全”為核心,選取2例典型事件展開深度剖析,采用“情景還原+根因分析”模式,參會(huì)人員分組討論,從人、機(jī)、料、法、環(huán)多維度提出改進(jìn)意見,現(xiàn)場(chǎng)討論氣氛熱烈,由高巖護(hù)士長(zhǎng)、韓笑護(hù)士長(zhǎng)分別對(duì)小組討論意見進(jìn)行匯報(bào)與分享,針對(duì)“限制性體位導(dǎo)致壓力性損傷”案例,提出防范策略:提高護(hù)士預(yù)判能力、優(yōu)化PDA提示定點(diǎn)巡視高風(fēng)險(xiǎn)患者、制定限制性體位翻身示意圖等系列方案;針對(duì)“躁動(dòng)患者非計(jì)劃拔管”案例,提出防范策略:優(yōu)化防范措施、提高二次固定的患者舒適度、評(píng)估陪護(hù)或家屬的配合程度及強(qiáng)化管理者及時(shí)解決問(wèn)題能力等。
護(hù)理部主任王洪波在總結(jié)中,對(duì)本次研討會(huì)成效給予高度評(píng)價(jià),擴(kuò)展分析了其他典型不良事件,認(rèn)為研討會(huì)深入挖掘根因,制定的改進(jìn)措施針對(duì)性強(qiáng)、可操作性好,充分展現(xiàn)了外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素養(yǎng)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)。她特別表?yè)P(yáng)了各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及骨干護(hù)士的積極貢獻(xiàn),強(qiáng)調(diào)這種“以問(wèn)題為導(dǎo)向、以行動(dòng)為目標(biāo)”的模式值得全院推廣,改進(jìn)措施也可全院借鑒。
下一步,護(hù)理部將強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)判管理,建立“高風(fēng)險(xiǎn)事件防范清單”,將安全理念融入日常操作細(xì)節(jié),建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制,定期回溯整改效果,將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為制度、教訓(xùn)固化為防線,引導(dǎo)全院護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同構(gòu)筑“制度嚴(yán)密、流程規(guī)范、文化自覺”的護(hù)理安全堡壘,為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更安全的護(hù)理服務(wù)。